Les cotisations annuels: 12.00$ pour les retraités
6.00$ pour le conjoint/e ou conjoint/e survivant/e
Nom: ________________________ Prénom: ______________________Date de naissance: ___________(AA)____________(MM)__________(JJ)
No. d'employé: ___________________Tél: (____)__________________
Adresse: ___________________________________________________
Ville: ______________________________ Code Postal: _____________
Signature: ____________________________ Date: _________________
Adresse Courriel: ____________________________________________
Demande ou renouvellement pour le/la conjoint/e:Nom: ___________________________Prénom: ___________________
Date de naissance: ___________(AA)____________(MM)________(JJ)
Je désir acquiter mes frais de cotisation comme suit:Retraité: (__) Ci-joint mon chèque pour 12.00$
Conjoint/e ou
conjoint/e survivant/e: (__) Ci-joint mon chèque pour 6.00$Chèque à l'ordre de: Association des Retraités de Via Rail Canada - Québec
Faire parvenir votre chèque et le formulaire à:
Donald Béchamp, trésorier,
Association des Retraités de Via Rail Canada - Québec
219 boul J. C. Michaud
St. Basile le Grand, QC
J3N 1E4
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